Aanmelden Club van 100

Formulier om aan te melden voorde Club van 100

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobielnummer

E-mail

Vermelding Deze vermelding (max 20 tekens) wil ik graag op het bord van de 'Club van 100' hebben staan

IBAN bank/gironummer Uw rekeningnummer

Bevestiging gift

Doormiddel van aanvinken verleent u tot wederopzegging machtiging aan de 'Club van 100 T.C. de Belt' om een bedrag van €25,- per jaar van uw rekening af te schrijven

Eventuele opmerkingen

Vragen?

E-mail

[email protected]

Telefoon

Adres

Kerkweg 8
4161 JX Heukelum

KVK-nummer

40321284